更年期受診サポートシート

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　記入日：　年齢：歳

睡眠時無呼吸症候群（SAS）疑い子宮内膜症・腺筋症高血圧糖尿病・高血糖高コレステロール血症痛風・高尿酸血症子宮・卵巣の手術歴乳がん・子宮がんの既往心疾患・血管疾患骨粗しょう症甲状腺疾患リウマチ・自己免疫疾患

⚠️ 血圧の指摘あり・未治療。内科受診をご検討ください。

出産歴あり出産歴なし出産回数：回経腟分娩帝王切開流産歴

乳がん（母・姉妹）子宮がん・卵巣がん心疾患（心筋梗塞・狭心症）脳疾患（脳梗塞・脳出血）免疫疾患（リウマチ・膠原病）

飲酒

喫煙

運動

食事

BMI

症状について

膣の乾燥・性交時の痛みがある（GSM）尿もれ・頻尿が気になる性欲の低下が気になるパートナーとの関係に影響している

GSM・デリケートゾーンの治療希望

塗り薬（外用薬）を処方してほしい膣錠を処方してほしい費用・保険適用を教えてほしいどんな選択肢があるか知りたい

通院・治療の事情

車がなく頻繁に通院するのが難しい頼れる人がいない・一人で来るのが大変予算をあまりかけられない処方はなるべくまとめて出してほしい仕事・家事への影響を最小限にしたいオンライン診療・訪問診療を希望したい

その他、自由記入

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